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【简译】治疗之争:弗洛伊德的复仇

作者&来源:张海音心理空间

治疗之争:弗洛伊德的复仇

认知行为疗法(CBT)由于其经济高效的特点,已成为心理治疗的主流形式,并将弗洛伊德的心理学挤到了一个小小的角落。但是最新的研究对CBT的霸主地位提出了质疑,并且展示了精神分析的神奇力量。精神分析是时候回到历史的舞台了吗?

最开始,人们对弗洛伊德这个神话提出了质疑:小男孩并不渴望他们的母亲或是害怕父亲会对其进行 阉割;少女也不羡慕她们兄弟的阴茎。从来没有脑部扫描能够定位到自我,超我或本我。治疗就是让来访者思考其童年并对此进行收费——并且任何对于此过程提出 反对的特征都被视为“阻抗”,并要求进行进一步的精神分析——这看起来格外像一个骗局。因此,对精神分析的反对声此起彼伏:“可以说历史上没有人能够比西 格蒙德·弗洛伊德说的话更错误的了”,”精神分析是20世纪最惊人的知识骗局”,“精神分析也是一个终端产品——类似于历史上对于恐龙和齐柏林飞船的想 法,从根本上来说是不健全的也没有任何希望”。

在弗洛伊德之后涌现了大批的治疗方法,治疗师努力使其获得更为有力的实证基础。在所有这些方法(包括人本主义疗法、人际关系疗法、超个人疗法、交流分析等 等)中,认知行为疗法(CBT)独占鳌头。CBT是一种现实的技术,它聚焦的不是过去,而是当下;并不注重于神秘的内驱力,而是去调整导致负面情绪的不良 的思维模式。CBT由于其价格低,且专注于让人们迅速回到富有成效的工作,得到了政客们的大力支持。CBT起源于1960年代和1970年代,许多研究对 其进行了支持,认为这是一种基于事实的疗法。

CBT和精神分析之争的核心是对于人性的争论——关于我们为什么受到影响,以及我们该如何寻求内心的宁静。CBT从一个非常特定的视角来看待痛苦情绪:这 是需要被消除的东西,如果不能的话,就使之可以忍受。比如抑郁情绪,有一点像癌症一样:当然,我们可以寻找其来源,但是更重要的是我们要学会去摆脱它。 CBT并不明确说快乐是非常容易的,但是它确实意味着相对简单:你的痛苦导致了你的不合理信念,你有能力去控制这些信念并且改变它们。

精神分析师认为事情更为复杂。首先,心理痛苦不需要被消除,而是需要去理解。从这个角度来看,抑郁不太像是个肿瘤,而更像腹部的刺痛:它告诉你你要找出是 什么产生了刺痛。而快乐更是一个十分模糊的问题。我们并不真正知道自己的想法,和我们经常维持事物运行的强大动机。我们通过最早期关系的视角来看待生活; 我们非常矛盾;并且改变是缓慢且困难的。我们的意识只是冰山的很少一部分,在海洋深处的更多是无意识的——并且你无法通过CBT的简单、标准化、科学测试 的方式来真正探索海洋。

虽然精神分析的观点很有吸引力,但长久以来人们对此充耳不闻,并且一个又一个实验似乎证 实了CBT的优越性。但去年五月发表的一项研究结果却令人震惊,研究结果发现随着时间的推移,CBT治疗抑郁的效果越来越差。结果也得到了其他研究的支 持,挪威的研究者发现,CBT的治疗效果会随着时间的推移降低,并且可能在几十年内变得完全无效。伦敦对长程精神分析治疗慢性抑郁的效果进行了总结,发现 18个月的精神分析治疗较“常规治疗”有着更为持久的影响,其中也包括了一些CBT治疗。在各种治疗结束两年之后,44%的精神分析治疗后的患者不再符合 抑郁症的诊断标准,相比而言,其他的治疗只有10%的患者不再符合诊断。

基于这些结果,新精神分析师们提出了培养精神分析师的紧迫。他们认为教人们“认为自己健康”有时可能会让事情变得更糟。现在是时候对治疗方法进行评估了: 包括哪些起作用?哪些没有?CBT是否真正有效?精神分析是否应该重回历史舞台?这样一个重估的影响可能是深远的,最终它甚至可能颠覆现在的治疗选择。

人们对于精神分析的诟病很大一部分是因为有证据显示其创始人是个骗子,因为他倾向于扭曲他的发现,或更糟糕。但是精神分析更遭人诟病的是,即使是最真 诚的精神分析师也总是让人感觉在不断的猜测,并且他们总是希望去寻找“证据”来支持自己的猜想。毕竟,精神分析的基本前提是:我们的生活是由无意识的驱力 驱动的,这只能通过间接的方式来理解,包括梦的象征、口误、或者对他人的愤怒,这些都可以帮助去探索我们不敢面对的部分。但这一切都是可以证伪的,人们往 往对其进行强烈否定。

人们对于精神分析的诟病很大一部分是因为有证据显示其创始人是个骗子,因为他倾向于扭曲他的发现,或更糟糕。但是精神分析更遭人诟病的是,即使是最真 诚的精神分析师也总是让人感觉在不断的猜测,并且他们总是希望去寻找“证据”来支持自己的猜想。毕竟,精神分析的基本前提是:我们的生活是由无意识的驱力 驱动的,这只能通过间接的方式来理解,包括梦的象征、口误、或者对他人的愤怒,这些都可以帮助去探索我们不敢面对的部分。但这一切都是可以证伪的,人们往 往对其进行强烈否定。

19世纪60年代,随着科学心理学的发展,人们对于精神分析的耐心开始耗尽。行为学家,如斯金纳已经证明人类的行为可以进行预测操纵。同样,随着心理学 “认知革命”的蓬勃发展,人们认为心理举动也可以被测量和操纵。1940年后,大批的二战士兵需要进行高效经济的治疗,精神分析进一步受到了冲击。

来看看两派是怎么说的。精神分析师认为在治疗中所发生的看似不合理的,存在都是有其原因的,病人反应的意义可以在其早年经历中去寻找。CBT则认 为,情绪是合理的,是不合理思维的结果。如果CBT是正确的,改变就简单的多了:你只要识别和纠正各种各样的错误思维,并不需要解密那些使你感觉到痛苦的 原因。对于长期被掩饰的痛苦来说,悲伤或焦虑并不一定是有意义的线索。而在精神分析中,治疗师和患者的关系非常重要,在其中病人重现了他与别人的习惯化的 一些做法,这使得治疗师能够更好地理解患者。CBT只是尝试摆脱一个问题。

宾夕法尼亚大学的精神病学家Aaron Beck在1961年设计了一个21条目的问卷,即贝克抑郁量表,用来量化患者的痛苦,并且显示大约在一半的情况下,几个月的CBT治疗能够缓解最为严重 的抑郁症状。这对精神分析产生了冲击。随之而来的许多其他研究证实了CBT的有效性,从抑郁到强迫症到创伤后应激障碍。

毫无疑问,至少在某种程度上,CBT帮助到了数百万的人。即使你可能会说CBT并不是特别有效,然而其成就也可以说明许多问题。但是,我们的内心生 活,我们与其他人的关系,这一切都十分复杂。对于悲伤真的可以仅仅是通过“识别自动思维”或“调整说话方式”或“挑战自我批评”来回答吗?是否治疗真如此 简单?你可以仅仅通过书本或计算机而不是从人类处获得吗?答案是否定的。

心理学的研究致力于量化和衡量,而不是探索人们真正的内心生活。要成为精神分析师,需要经过多年的训练,需要首先对自己进行分析;相反,在对心理进行研 究,则不需要任何现实经验。早期精神分析师对实验研究嗤之以鼻,这也使得精神分析成为了一个小众的艺术,并很少有相关研究。相反,认知的方法得到了一个更 好的研究起点,这是1990年代之前的情况。2004年,一项meta分析发现,短程精神分析治疗与其他方法治疗许多疾病同样有效,92%的患者通过治疗 之后都得到了好转。2006年,一项研究跟踪了大概1400名抑郁、焦虑及相关障碍的患者,也支持使用精神动力治疗。2008年对边缘型人格障碍患者的研 究表明,在精神动力学治疗后5年,只有13%的患者仍满足诊断,相比而言,其他疗法有87%的患者满足诊断。

研究并不仅仅比较了精神分析疗法和认知治疗,也与“常见治疗”进行了比较。同样,差异在治疗后一段时间才能显现。在治疗一结束就问患者效果如何,CBT看 似卓有成效。在几个月或几年之后再看,其往往逐渐失效,而精神动力治疗效果依旧,甚至效果更好——这表明重塑人格可能是一种持久的方式,而不是简单帮助患 者管理自己的情绪。

随着越来越多的证据对精神分析进行了支持,研究者对CBT的相关研究也提出了更加尖锐的问题。2004年的一篇论文显示了研究者为了使实验结果更符合自己 的预期,排除了三分之二的可能被试,通常是由于被试存在多种心理问题。这种做法是可以理解的:当病人有多个问题,很难解释其因果关系,但这也意味着研究被 试的极度非典型性。在现实生活中,我们的心理问题通常嵌入了各种不同的人格。你真正需要进行治疗的问题可能并不是你在几节CBT的练习当中所展现给治疗师 的。此外,一些研究事先似乎存在人为的弄虚作假,比如选取精神动力治疗师是只接受过一些简单相关培训的研究生。

精神分析支持者对于认知治疗最有力的反对是认为,认知方法会让事情变得更糟糕:寻找方法来管理你的抑郁或焦虑的想法,会阻碍你进行自我理解,降低改 变的动力。CBT是采用一种相对简单的,循序渐进的方式来控制痛苦。然而,承认你对于生活、情绪或其他人的行为的低控制力可能会获得更多。

毫无疑问,CBT的支持者并不认同这些批评,并认为疗效上的一些降低都是在预期之内的。早期的研究样本量小,CBT治疗师都热衷于使用新的方法;近期研究 才用了更大的样本,治疗方法更为成熟。支持者认为,没有一种方法能够指向所有的症状,CBT虽然指向人们的信念,但并不是针对所有的信念。这种信念不是 “那个人用古怪的眼神看着我,所以他一定不喜欢我”,而是“我是一个不被喜欢的人”,这可能源于早期经验,治疗对过去也会进行考虑。

但是,争议并不能通过存在冲突的研究结果来解决。实验对于哪种治疗效果更好可能会得出截然不同的结论。哪一个才能被认为是正确的结果呢?精神分析有一个非 常重要的前提,那就是相比于不存在症状,生活的意义更加重要。弗洛伊德曾将“神经质的痛苦转换为常见的不开心”作为治疗目标。荣格说过“人类需要困难:他 们对健康是必要的。”生活是痛苦的,我们是否应当考虑将痛苦情绪作为一种“治愈”呢?

有观点认为治疗当因人而异,因为每个个体都是独一无二的。精神分析师的工作就是去接受一切,之后帮助人们发现生活的意义。

令人惊讶的是,最近一些神经科学的研究成果也对精神分析提供了支持。许多神经科学实验表明,大脑处理信息的速度远远大于意识跟踪的速度,这样无数的心理操 作才得以进行。似乎我们可以在意识之前,做无数复杂的事情(如心理运算)。这并不完全符合CBT的基本假设,即通过训练,我们可以了解自身行为背后许多无 益的心理反应。相反,这似乎更加证实了精神分析对于无意识的重视;我们生活不可避免地重复着过去,我们只能够通过巨大努力来逐步部分实现改变。

也许,抛开两者之争,我们唯一无法否认的事实是我们仍然无法探明大脑是如何工作的。这也是为什么许多学者认为,不同类型的治疗之间几乎没有区别。治疗中更 为重要的是富有同情心和奉献精神的治疗师以及愿意改变的病人;是否某种治疗较其他治疗更为有效,这仍待我们进一步去发现。然而,即使是这个结论——我们仍 然不知道哪种治疗方法最好——也可能被看做是对弗洛伊德及其继任者的支持。毕竟,精神分析表现出来了我们对于我们心灵是如何进行运作知之甚少的敬畏与谦 卑。弗洛伊德提醒我们不应该一定期望生活是快乐,也不认为我们知道内心发生了什么。

“治疗中发生了什么,”有精神分析师说道,“是人们来寻求帮助,而下一次他做的就是试图让你停止帮助他们。”精神分析中存在着这样一种矛盾的情境——并且可能在整个治疗中发生。“我们该如何帮助一个通过这样或那样的方式告诉你‘不要帮助我’的人呢?这就是精神分析。”

(以上内容仅代表作者观点, 与本网站无涉, 特此声明。)

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